Следует ли беременным женщинам делать прививку от COVID-19?

В недавнем обзоре медицинского журнала «Vaccines» исследуются вопросы, связанные с опасностью заболевания коронавирусной инфекцией беременных женщин с редкими, но серьёзными рисками, потенциально связанными с введением вакцин от COVID-19.

Предыстория

Беременным женщинам в течение десятилетий делали прививки от некоторых инфекций, таких как столбняк, желтая лихорадка, коклюш и грипп, чтобы снизить их заболеваемость. Однако уже разработанные вакцины против COVID-19 в настоящее время не предлагаются беременным женщинам, поскольку их необходимо оценить на предмет безопасности как для матери, так и для плода. Данные, подтверждающие безопасность вакцин против COVID-19, все еще накапливаются.

Новые вакцины не проходят клинических испытаний на беременных женщинах, которые, как правило, исключаются из таких групп. Во время нынешней пандемии имелись первоначальные ограниченные доказательства того, что COVID-19 может иметь более тяжелое течение во время беременности и может повлиять на плод. Это не учитывалось при разработке или проведении клинических испытаний большинства имеющихся в настоящее время вакцин против COVID-19.

Без таких доказательств несколько экспертных органов западных стран рекомендовали предлагать эти вакцины беременным и кормящим женщинам. Это привело к запоздалому включению данных групп в несколько испытаний вакцин.

Факторы, обосновывающие необходимость иммунизации во время беременности

Во время беременности ковид-профиль у молодых женщин, обычно относящихся к группе низкого риска, изменяется, что переводит их в категорию с более высоким риском осложнений COVID-19. Это связано с тем, что изменения в физиологии дыхания повышают уязвимость беременной женщины к более тяжелым заболеваниям, вызванным легочными инфекциями.

В целом, COVID-19 во время беременности связан с более высокой вероятностью госпитализации, поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и лечения с помощью инвазивной или неинвазивной вентиляции легких, а также с более высоким уровнем смертности. Несмотря на низкий показатель тяжелой формы COVID-19 у женщин репродуктивного возраста в целом, количество госпитализаций в ОИТ приходилось примерно 10,5 на 1000 против 4 на 1000 у беременных и небеременных женщин соответственно.

При инвазивной вентиляции легких исходный риск для одного пациента был почти утроен во время беременности, в то время как риск смерти был на 70% выше – 1,5 на 1000. Такие результаты были подтверждены в многоцентровом исследовании (Intercovid Multinational Cohort Study) с участием более 2000 женщин в 18 странах, в том числе примерно 750 беременных.

Фактически, этот отчет показал, что риск смерти от COVID-19 во время беременности в 22 раза выше, при этом смертность составила 1,6% – на порядок выше, чем в предыдущих исследованиях. Число госпитализаций во время беременности было в пять раз выше, а продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии увеличилась почти на четыре дня.

Осложнения при беременности

В начале пандемии не предполагали более высокого риска гибели плода или выкидыша, вероятно, из-за значительной разнородности между проведенными исследованиями. Обследованные женщины находились на разных сроках беременности, с различными факторами риска и совершенно разным уровнем медицинской помощи.

Наиболее частыми осложнениями остаются преждевременные роды и мертворождение, за которыми следует преэклампсия. В одном метаанализе сообщалось, что частота этих осложнений увеличилась на 82%, 200% и 33% соответственно. Другие исследователи предполагают, что этот показатель намного выше: преждевременные роды составляют до 37% рождений, а уровень мертворождаемости при беременности с COVID-19 в пять раз выше, чем у населения в целом.

Риск преэклампсии был увеличен в четыре раза. Также было увеличено число кесаревых сечений. Женщины с лихорадкой и одышкой, что указывает на более тяжелое заболевание, более чем в два раза чаще имели осложненное течение болезни.

Дети, рожденные от матерей с COVID-19, в 11 раз чаще нуждались в медпомощи учреждений по уходу за новорожденными, в 1,5 раза чаще болели желтухой и в 2,5 раза чаще умирали.

Механизмы развития осложнений COVID-19 при беременности

Причины осложнений COVID-19 во время беременности все еще изучаются, но, вероятно, они связаны с влиянием болезни на сердце, артериальную систему и процесс свертывания крови. Эти эффекты могут привести к плохой перфузии плода и дисфункции плаценты, что приведет к ограничению роста и развития плода.

Преэклампсия во время беременности с ковидом незначительно отличается от той, которая наблюдается в случаях, не связанных с COVID-19, из-за отсутствия некоторых маркеров, таких как изменения плаценты, типичных для этого состояния.

Некоторые исследования указывают на то, что вирус вызывает воспаление плаценты, плохую перфузию плода и отсутствие надлежащей перфузии плаценты, но в основном это были исследования третьего триместра. В результате неясно, вызвано ли это повреждение вирусом или вызвано повреждением сосудов, которое характеризует сам COVID-19.

Прямое заражение клеток плаценты вирусом SARS-CoV-2 через дыхательные пути выявлено не быдл. Уровни рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), используемого для проникновения в клетки, в самих клетках плаценты низкие, поэтому маловероятно, что вирус напрямую вызывает осложнения у плода. Необходимы дальнейшие исследования.

Вертикальная передача маловероятна, судя по практически всем проведенным исследованиям. Грудное молоко также не считается путем передачи; в этом отношении кесарево сечение также не является более безопасным, чем обычные роды.

Профилактика COVID-19 во время беременности

Доступные исследования показывают, что нынешние вакцины против COVID-19 вызывают сильный иммунный ответ, как гуморальный, так и клеточный, во время беременности и кормления грудью, сравнимый с таковым у других женщин. При этом, реакция оказывается более устойчивой, чем реакция, вызванная естественной инфекцией.

Соответственно, у детей, рожденных от вакцинированных женщин, титры антител к грудному молоку в 15 и более раз выше, чем у неинфицированных матерей, даже несмотря на то, что титры связывающих антител в образцах сыворотки крови этих детей были вдвое меньше, чем в крови матери.

Какой вывод?

Вывод кажется неизбежным – беременные женщины подвержены риску тяжелого заболевания COVID-19, а также их нерожденные и новорожденные дети. Учитывая имеющиеся данные, используемые в настоящее время вакцины на основе рибонуклеиновой кислоты (мРНК) являются безопасными и иммуногенными во время беременности.